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국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (시행 2014.9.1)

공포일자
2014-09-01
시행일자
2014-09-01

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [시행 2014.9.1.]

 

 

【제·개정이유】

[일부개정]

◇ 개정이유

  상급병실로 구분하던 4인실과 5인실의 입원실 이용비용을 모두 요양급여 대상에 포함하는 내용으로 상급병실 제도가 개편됨에 따라 상급병실 이용비용의 비급여대상을 조정하고, 약제의 요양급여 결정 절차를 간소화하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.

 

◇ 주요내용

  가. 약제의 요양급여 결정 절차 간소화(안 제10조의2제3항제1호가목)

    1) 약제가 요양급여의 적용을 받기 위해서는 품목허가를 받은 경우에만 요양급여 결정 신청을 할 수 있도록 되어 있어 필요한 약제가 신속하게 요양급여의 적용을 받을 수 있도록 개선할 필요가 있음.

    2) 환자 치료를 위하여 신속한 공급이 필요한 약제에 대하여 의약품의 안전성ㆍ유효성 심사가 완료되면, 그 결과에 따라 요양급여 결정 절차를 진행할 수 있도록 함.

 

  나. 상한금액 직권조정 대상 합리화(현행 제13조제4항제12호 삭제, 안 제13조제4항제14호 신설)

    1) 「국민건강보험법 시행령」에 따라 유통질서를 해치는 약제는 요양급여의 적용이 정지되거나 제외됨에 따라 직권조정의 대상에서 삭제함.

    2) 약제의 제조업자 등이 건강보험공단과 계약한 이행 조건을 이행하지 아니하는 경우 약가의 상한금액을 직권으로 조정할 수 있도록 함.

 

  다. 상급병실 입원비용 조정(안 별표 2 제4호) 

    1) 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 입원실 이용비용을 받을 수 있는 병실의 범위를 5인 이하 입원실에서 3인 이하 입원실로 변경함.

    2) 상급종합병원의 1인실 병상을 이용하는 경우에는 입원실 이용비용 전액을 비급여로 하되, 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외하도록 함.

    3) 10병상을 초과하는 의원 및 병원은 입원실 이용비용을 6인실 입원료만으로 산정하는 일반병상을 50퍼센트 이상 확보하도록 하고, 종합병원은 일반병상을 70퍼센트 이상 확보하도록 함.

<보건복지부 제공>

 

 

【제·개정문】

⊙보건복지부령 제259호

  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.

    2014년 9월 1일

         보건복지부장관 (인)

 

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령

 

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제7조제2항 중 "「소득세법」 제52조제1항제3호의 규정에 의한"을 "「소득세법」 제59조의4제2항에 따른"으로 한다.

 

제8조제3항 중 "별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한"을 "별표 2 제6호에 해당하는 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호사목에 따른 이송처치료 및 같은 호 아목1)에 해당하는"으로 한다.

 

제10조의2제3항제1호가목 중 "사본"을 "사본 또는 「의약품등의 안전에 관한 규칙」 제12조의2에 따른 식품의약품안전처장의 안전성·유효성 검토결과 통보서(보건복지부장관이 따로 공고하는 약제만 해당한다)"로 한다.

 

제13조제4항제11호 중 "약제 실거래가"를 "보건복지부장관이 정하여 고시한 바에 따른 약제 실거래가"로 하고, 같은 항 제12호를 삭제하며, 같은 항에 제14호를 다음과 같이 신설한다.

  14. 제11조의2제8항에 따라 약제의 제조업자, 위탁제조판매업자 또는 수입자가 공단 이사장과 협상한 조건을 이행하지 아니하는 경우나 협상한 조건에서 정한 조정사유에 해당하는 경우

 

제13조제5항제3호 중 "제12호"를 "제14호"로 한다.

 

제15조를 다음과 같이 신설한다.

제15조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 별표 2 제4호가목 및 나목에 따른 비급여대상 기준에 대하여 2014년 7월 1일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

 

별표 2 제4호가목(1)(2) 외의 부분 중 "5인"을 "3인"으로, "영 제21조제2항 및 이 규칙 제8조제4항에 따라 고시한 상대가치점수로 산정한 입원료(이하 "기본입원료"라 한다)"를 "제8조에 따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 "입원료"라 한다)"로 하고, 같은 목 (1)(2) 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다. 

  다만, 상급종합병원의 상급병상 중 1인실 병상을 이용하는 경우에는 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액(다만, 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다)

 

별표 2 제4호가목(1)(가)(나) 외의 부분 본문 중 "기본입원료만"을 "입원실 이용비용을 입원료만으로"로, "따른 비율 이상을 확보하여"를 "따라"로 하고, 같은 목 (1)(가) 중 "50퍼센트"를 "환자 6인 이상이 입원할 수 있는 일반병상의 입원료(이하 "최저입원료"라 한다)만으로 산정하는 일반병상을 50퍼센트 이상 확보할 것"으로 하며, 같은 목 (1)(나)를 다음과 같이 한다.

  (나) 「의료법」 제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(상급종합병원을 포함한다): 다음 표에 따른 비율

별표 2 제4호에 나목을 다음과 같이 신설한다. 

  나. 가목에도 불구하고 가입자 등이 「의료법」제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(다만, 「정신보건법」제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상을 이용함에 따라 제8조제4항에 따라 고시한 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용비용

 

별표 2 제6호 중 "영 별표 2 제2호의 규정에 의하여"를 "영 제21조제3항제2호에 따라"로 한다.

 

별지 제6호서식부터 별지 제12호서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

 

별지 제12호의2서식 및 별지 제13호서식을 각각 별지와 같이 한다.

 

부칙

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(상한금액 직권조정 대상 조정에 따른 적용례) 제13조제4항제12호의 개정규정은 2014년 7월 2일 이후 「약사법」 제47조제2항을 위반한 행위에 대하여도 적용한다.

제3조(비급여대상 규정에 관한 적용례) 별표 2 제4호의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 입원진료를 받고 있는 사람에 대하여 이 규칙 시행 후 실시한 요양급여에 대한 입원실 이용비용을 산정하는 경우에도 적용한다.

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국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 국민건강보험, 요양급여, 현행법령
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작성자

국○○

등록일
2014-09-08 21:08
조회수
1,561
법령정보
번호제목등록일조회
311성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행령 (시행 2014.11.11)11-12928
310장애인복지법 시행령 (시행 2014.11.4)11-07941
309의료기기법 시행규칙 (시행 2014.11.4)11-07942
308(고시 제2014-171호)조혈모세포이식의 요양급여에관한기준10-241,050
307암관리법 시행규칙 (시행 2014.10.15)10-21978
306아동보호사건의 처리에 관한 예규10-181,674
305가족관계의 등록 등에 관한 규칙 개정 10-18840
304국민연금법 시행규칙 (시행 2014.10.15)10-17961
303국민연금법 시행령 (시행 2014.10.15)10-171,044
302국민기초생활 보장법 시행령 (시행 2014.10.15)10-171,031
301보건의료기술 진흥법 시행령 (시행 2014.10.8)10-11988
300영유아보육법 시행규칙10-111,074
299성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행령 (시행 2014.9.28)10-091,507
298성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 (시행 2014.9.28)10-091,352
297아동복지법 시행규칙 (시행 2014.9.29)10-032,239
296전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙 (시행 2014.9.26)10-031,298
295아동복지법 시행령 (시행 2014.9.29)10-031,313
294의료법 시행규칙 (시행 2014.9.19)09-30881
293검역법 시행규칙 (시행 2014.9.19)09-30833
292감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 (시행 2014.9.19)09-301,198
291응급의료에 관한 법률 시행령 (시행 2014.9.19)09-30966
290약사법 시행령 (시행 2014.9.11)09-171,014
289의료기기법 시행규칙 (시행 2014.9.2)09-081,504
288국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (시행 2014.9.1)09-081,561
287국민건강보험법 시행규칙 (시행 2014.9.1)09-081,962
286공중위생관리법 시행규칙 (시행 2014.9.1)09-081,266
285국민건강보험법 시행령 (시행 2014.9.1)09-081,511
284사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 (시행 2014.8.21)08-261,847
283의료기기법 시행규칙 (시행 2014.8.20)08-261,067
282암관리법 시행령 (시행 2014.8.20)08-261,204

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