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초기면접양식지 (INTAKE SHEET)

초기면접양식지 (INTAKE SHEET) 

초기면접양식지 (INTAKE SHEET) 관리번호 면접일 면접인 성 명 홍 o o 주민등록번호 성 별 남 주 소 전 화 <집> 경 로 타기관 의뢰[oo복지관이관의뢰] 이웃소개 복지관홍보물 인터넷 기타[ ] 대상구분 아동 청소년 성인 노인 장애인 가족구성형태[ ] 수급권자 차상위 저소득 일반 기타 가족사항 관계 성 명 나이 연락처 동거여부 접촉빈도 비고(건강상태/직업 등) 부 주거환경 자가 LH공사 매입전세 만원 영구임대 보증금 만원/월 만원 월세 보증금 만원/월 만원 기타[ ] <호소문제> 경제적 곤란 냉/난방 곤란 개인공간 부족 비위생 소음 기타[식생활문제] 경제적상황 주요수입 근로소득 만원 정부지원 30만원[ ] 후원 만원 [총 만원] 주요지출 생활비 만원 기타 만원 부채 만원 [총 만원] 건강상태 (가족포함) 장 애 관계 본인 종류 지체장애 ( 3급) / 장애 ( 급) 특성 질 병 관계 ct부 종류 허리협착증, 오른쪽 무릎 관절염 주요 증상 및 처치상황 -허리통증 및 무릎 통증으로 수술을 요함. 이용 병원 명 / 동행인 청주의료원 사회적상황 주요욕구 사회적 욕구 경제적 욕구(후원) 심리/정서적 욕구 의료적 욕구(ct부의 관절염, 허리협착증) 희망서비스 가사간병, 후원결연, 반찬지원 등 기타 

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작성자

skt○○

등록일
2018-05-17 23:14
조회수
188

댓글 1

digiman

감사합니다
2018-05-29 15:19
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