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2019 영양플러스사업 관련 서식/양식

2019 영양플러스사업 관련 서식/양식

 

[서식 1] 대상자 신청 관련 양식

※신청 접수 시에는 필요한 일부 항목만 조사하여도 무방함

※확정된 대상자에 대해서는 사업 시작 시점까지 모든 항목이 조사되도록 함 

 1) 대상자 가구정보:신청자 작성 가능

 2) 대상자 개인정보:신청자 작성 가능

 3) 대상자 개인정보-영양상태평가:담당자 작성 

 ∙관리프로그램 입력을 위한 참고자료

 ∙서식에 포함된 내용조사는 필수이나, 본 서식 사용은 선택사항

 ∙모든 영양평가 결과는 반드시 관리프로그램에 입력

 4) 식품섭취조사표

 

[서식 2] 사업 참여 확인 및 서명 양식

1) (필수) 대상자등록 서약서:선정된 대상자에 대해 확인 및 서명

2) (필수) 개인정보처리 동의서:모든 사업대상자에 대해 확인 및 서명

3) (필수) 개인정보처리 보안서약서:식품공급업체 확인 및 서명

 

[서식 3] (필수) 영양지식 및 태도 조사지

1) 영아보호자용

2) 유아보호자용

3) 임산부용

 

[서식 4] (필수) 사업만족도 조사지 

 

[서식 5] 대상자 신청 관련 기타 양식

※타지역 대상자 연계 요청서, 실제 거주지 확인서 양식 등

 

[서식 6] 대상자 관리 양식

※대상자 영양평가 및 구분변화 기록, 영양교육 및 상담일지, 보충식품 수령확인증, 식품보관 및 이용상황 기록지, 대상자 졸업(퇴록) 확인서 양식 등

 

2019 영양플러스사업 관련 서식/양식.hwp

 

관련글 : 2019년 지역사회통합건강증진사업 영양분야 안내서

 

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작성자

영○○

등록일
2019-02-10 22:09
조회수
48

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